- 10 апр. 2021 г.
- 40 мин. чтения

Психосоматический парадокс

Введение

Актуальность исследования. В современной медико-психологической среде единодушно признается взаимосвязь психического и соматического. Однако принципы организации этой взаимосвязи на протяжении долгого времени остаются одной из сложнейших и противоречивейших проблем современной науки. Среди насущных вопросов – механизм возникновения психосоматического заболевания, такого заболевания, в этиологии которого ведущую роль играют психологические факторы. Общий принцип понимания психосоматического заболевания - смещение в телесную сферу внутрипсихической проблемы. Относительно психосоматического больного предполагается существование препсихосоматического индивидуального комплекса, предрасполагающего к телесному заболеванию вообще, который в сочетании с физиологическими факторами и особенностями индивидуальной истории развития «выбирает» орган для поражения.

Для медицинского и психологического сообществ поиск работающего объяснения развития психосоматического заболевания носит отнюдь не праздный интерес. Он обусловлен запросами практики - необходимостью психотерапии (для психотерапевтов) работы с психосоматическими больными, поскольку все больше доказательств того, что медицинские формы симптоматического лечения не эффективны для избавления психосоматических больных от телесных недугов. Социальный аспект проблемы – выраженное дезадаптирующее влияние психосоматического заболевания, с частыми обострениями, иногда ранней инвалидизацией.

К настоящему времени разработано несколько десятков различных теорий объясняющих возникновение психосоматических расстройств и заболеваний. Отсутствие универсальной работающей модели, возможно, из-за многоаспектности психосоматического механизма, побуждает как к поиску новых объяснений, так и уточнению, разворачиванию имеющихся. Представляется, что владение несколькими моделями объяснения психосоматического заболевания является продуктивным подходом для современного специалиста, работающего с психосоматическими клиентами.

Интересная модель разработана представителями парижской психоаналитической школы (П. Марти, М.Фэн, М. де М'Юзан, К. Давид) в 60-е гг. XX века. Они попытались найти характерный для психосоматических больных способ психического функционирования и взаимодействия с миром. Среди описанных ими феноменов – понятие психосоматического парадокса. Он состоит в том, что телесный симптом одновременно является и проблемой и способом облегчения для психики. Психосоматический парадокс – одно из следствий и проявлений особенностей функционирования психики психосоматической личности.

В отечественной психологической практике концепция французских психоаналитиков мало распространена, хотя они сделали свои выводы на основе наблюдения за поведением клиентов в ходе психотерапии. Наличие ряда интересных идей в модели психосоматического функционирования психики, объясняющей наличие психосоматического парадокса, обуславливает актуальность ее распространения и внедрения в современную российскую психоаналитическую теорию и практику.

Проблема исследования заключается в недостаточной теоретической распространенности и практическом применении в психотерапии психосоматических больных модели, разработанной парижской психосоматической школой.

Объект исследования – психологическое функционирование человека при психосоматическом заболевании.

Предмет исследования – психосоматический парадокс.

Цель исследования – исследовать психосоматический парадокс как проявление функционирования психики человека при соматическом заболевании.

Гипотеза исследования: применение модели функционирования психики, объясняющего психосоматический парадокс у психосоматических больных, разработанной парижской психосоматической школой, к людям с разными психосоматическими заболеваниями позволяет выявить общие для них особенности, а именно: а) эмоциональная отстраненность от событий своей жизни;

б) слабая чувствительность к своему внутреннему миру; в) слабость функции символизации в мышлении; г) преобладание в речи конкретно-ситуативных описаний и недостаточность отвлеченных рассуждений; д) сочетание отрицательных переживаний и оживленного построения перспектив и проектов в ситуации своего заболевания.

В соответствии с целью, предметом и гипотезой исследования ставились и решались следующие задачи:

Охарактеризовать появление и развитие психосоматического подхода.
Рассмотреть базовые идеи и раскрыть специфику парижской школы психосоматики.
Проанализировать феномен и объяснения психосоматического парадокса.
Отметить особенности работы с психосоматическими пациентами.
Осуществить практико-эмпирическое исследование психосоматического парадокса.

Теоретической базой исследования выступили работы по психосоматике З. Фрейда, Ф. Александера, Ф. Данбар, В. Бройтигама, Т. Волмана и других; в том числе, принадлежащие представителям французской психосоматической школы П. Марти, М. Фэн, М. де М'Юзана; информационные публикации о французской психосоматической школе К. Смаржа, А. Жибо, Х. Ульник, Л.И. Фусу, А.И. Коротецкой, материалы лекций Института психологии и психоанализа на Чистых прудах.

Эмпирическую базу исследования составили 9 человек с острыми и хроническими заболеваниями психосоматического характера.

Отбор испытуемых проводился среди знакомых и через знакомых. Критериями выступали наличие психосоматического заболевания, возникшими и развившимися во взрослом возрасте, неясной этиологии (без видимой внешне обусловленной причины - трагического события, чрезвычайной ситуации); знакомство с исследователем (для доверия при исследовании), но не близкое (во избежание срабатывания защитных механизмов от наложения личных отношений на диагностические).

Заболевания испытуемых: рак, множественный перелом ноги со смещением; инфаркт; инсульт; сахарный диабет 1 типа; бронхиальная астма; пустулезный псориаз; язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.

Методы исследования:

- теоретические: изучение и анализ теоретических источников по теме;

- эмпирические: наблюдение, интервью-беседа; содержательный анализ и интерпретацияполученной информации. Эти методы традиционны для психоаналитического подхода, в котором анализ клинических случаев с самого начала был базой для теоретических обобщений и уточнений. Целенаправленные наблюдения на основе четко понимаемых критериев для наблюдений предоставляют ценную информацию для обоснованных выводов о психическом явлении. Беседа-интервью – тот контекст, который, с одной стороны, позволяет производить наблюдения за особенностью речи, мимики, движений, а с другой – получать содержательную информацию о жизни пациента.

Практическая значимость исследования состоит в возможности применения полученных результатов в практике психоаналитической работы с психосоматическими больными. Чем более детально и разносторонне психоаналитик понимает и видит механизм психологической дезорганизации, сопровождающий психосоматическое заболевание, тем более точно он может найти индивидуально точный путь для работы с каждым из пациентов. Кроме того, понимание особенностей оператуарного функционирования психики психосоматических больных, полученное в теоретическом и экспериментально-практическом исследовании в парадигме парижской психосоматической школы, может использоваться при психопрофилактике соматических заболеваний. Обнаружение у здоровых людей паттернов оператуарного мышления, свойственных психосоматическим больным, позволит предположить вероятность соматического реагирования на трудности, проблемы и конфликты, и своевременно принять превентивные меры. Также полученный результат может использоваться в обучающих программах для студентов и специалистов, обучающихся и повышающих свою квалификацию по направлению клинической психологии, психоанализа и психотерапии.

Структура выпускной квалификационной работы представлена введением, теоретической и практической главами, заключением, списком литературы из 26 источников.

Глава I. Теоретический анализ психосоматики как теории и практики взаимной обусловленности болезни и функционирования психики

1.1. Появление и развитие психосоматики

Вопросы соотношения психического (душевного), телесного, духовного являются одной из древнейших тем рассуждений и обсуждений мыслителей в философии, психологии, медицине. Подходы же к лечению соматических заболеваний в разные времена зависели от представлений о человеке.

Сформировавшаяся в Новое время на Западе медицина подходила к заболеванию абстрактно, отрываясь от человека. Поэтому у традиционной медицины вызывали трудности так называемые функциональные пациенты, соматические жалобы которых не подтверждались объективными исследованиями, а лечение ортодоксальными медикаментозными средствами было неэффективно. Включение психотерапевтических методов в лечение соматических заболеваний связано с изменением парадигмы от представлений человека как некого механизма, который можно починить, на целостность личности человека, его сложную телесно-душевно-духовную природу. Общая задача психосоматического подхода – найти взаимосвязь между психологическими показателями переживаний и поведения и соматическими процессами, и полученную картину использовать в терапевтических целях [5].

Считается, что термин «психосоматический» появился в начале XIX в. (И. Гейнрот, М. Якоби) [3], а распространению и развитию психосоматического лечения способствовало появление психоаналитических работ З. Фрейда. В настоящее время психосоматический подход включает в себя различные школы и направления, различающихся интерпретацией причин возникновения психосоматических заболеваний, подходами к работе с психосоматическими больными. Известно более 300 различных концепций, которые можно отнести к основным психологическим направлениям: психоаналитические, характерологически-ориентированные, личностно-ориентированные, физиологически-ориентированные [3].

Работы представителей Парижской психосоматической школы – основного объекта нашего исследования - появились в 1960-е гг. Поэтому обзор психосоматических концепций целесообразно ограничить периодом до 60-гг XX в. Сопоставление предшествующих концепций с разработками парижских психоаналитиков показывает пересечение ряда идей, что неудивительно в рамках единой психоаналитической концепции, а также позволяет увидеть специфику, оригинальность подхода Парижской школы психосоматики.

Первая психосоматическая модель – конверсионная, созданная Фрейдом в рамках динамической теории концепции. Суть конверсии – вытеснение в бессознательное побуждений, связанных с агрессивными или сексуальными импульсами, неприемлемыми для «Я» и «Сверх-Я» субъекта. Вытесненный аффективный заряд смещается на уровень физического тела. Симптом связывает психическую энергию и оставляет непереносимое представление неосознанным. Выбор органа для возникновения симптома определяется конституциональной предрасположенностью. Симптому приписывалась функция символического выражения неотреагированного внутреннего конфликта. Через симптом бессознательное демонстрирует (символизирует) то психическое содержание, которое не может принять сознательное «Я» на основе общих признаков или внутренней ассоциативной связи.

Кроме конверсионного симптома, Фрейд описывает соматические симптомы актуального невроза, ипохондрический симптом и органические заболевания. Невротические симптомы (функциональные нарушения) соответствуют гипер- и гипофункционированию разных соматических функций в результате недостаточности механизма вытеснения. Либидо, отклоняясь от своего пути, направляется на органы. Ипохондрические жалобы не подкреплены органическими признаками болезни и возникают на почве нарциссического застоя либидо, которое не нашло психического применения. Органические болезни, то есть собственно психосоматические объекты, согласно Фрейду, возникают в результате нарциссической регрессии и разъединения влечений к жизни к разрушению и невозможности их нового соединения в психике [7; 19; 26].

Последователи Зигмунда Фрейда - А. Фрейд, Д. Винникот, М. Малер – подчеркивали единство психо-сомы, легкость доступа от психики к телу и наоборот, у младенцев как естественный и нормальный для раннего возраста способ разрядки аффектов. В более поздним возрасте, когда открываются новые пути выражения аффекта через мысль, речь, действия, такая легкость становится патологической [7].

Вслед за Фрейдом факторы возникновения соматического симптома анализировал Ф. Александер. Теория специфичности интрапсихического конфликта Ф. Александера оказала большое воздействие на развитие психосоматики. Ее основные принципы: 1) Психические факторы, вызывающие соматические расстройства, имеют специфическую природу и включают определенное эмоциональное отношение пациента к окружению или к собственной личности. 2) Пока эмоции осознаются и свободно выражаются, они не приводят к соматическим расстройствам. Подавление эмоций и потребностей вызывает хроническую дисфункцию внутренних органов. 3) Понимание причинных психологических факторов может основываться лишь на знании ситуации развития личности определенного человека, т.к. только оно может объяснить реакцию на острую травмирующую ситуацию [1]. Согласно Александеру, в случае, когда бессознательный конфликт не имеет выхода в соответствующем внешнем проявлении, он приводит к эмоциональному напряжению, сопровождаемому устойчивыми изменениями в вегетативной нервной системе. Эти изменения, в свою очередь могут повлечь за собой изменение ткани и необратимые поражения органов.

Как и теория Александера, на идее психосоматической специфичности, то есть наличии предрасположенности к определенному заболеванию, построена психосоматическая теория Ф. Данбар. Отличие в том, что Александер склонность к тому или иному заболеванию видел в специфических эмоциональных конфликтах, а Данбар связывала типы соматических реакций с личностными особенностями человека. Согласно ее мнению, эмоциональные реакции являются производными от личности больного, и это позволяет предполагать развитие определенных соматических заболеваний в зависимости от профиля личности [5]. Кроме изучения зависимости специфических личностных черт и определенных заболеваний, Данбар обратила внимание, что у психосоматических больных с разными заболеваниями имеются общие характерологические черты. А именно, склонность к отвлечению от реальности и недостаточная вовлеченность в текущую ситуацию, недостаточность нюансов в понимании и описании своих эмоциональных состояний.

В основе теории десоматизации-ресоматизации М. Шура лежит понятие регрессии. Согласно принципам классического психоанализа, все первичные потребности и реакции ребенка глубоко укоренены в биологической сфере, а различие между психическим и соматическим реагированием в довербальный период практически не выражено. Переживание аффекта младенцем - тотальное диффузное явление. По мере взросления и развития интеллекта и регуляторных способностей, происходит процесс десоматизации эмоциональной жизни. Субъект научается управлять либидонозной и агрессивной энергией в соответствии с установками «Я» и принципом реальности. Шур возникновение психосоматического симптома описывает как процесс ресоматизации – топическую и временную регрессию к диффузному реагированию [2].

Вслед за М. Шуром концепцию регрессии как основы психосоматозов развивает А. Митчерлих в своей концепции двухфазного вытеснения. С точки зрения Митчерлиха, хронические психосоматические заболевания всегда имеют предпосылкой грубые невротические аномалии развития. В первой фазе – психической – имеет место неразрешенный конфликт, а в результате его вытеснения формируются невротические симптомы, эмоциональные и поведенческие расстройства. Когда защитных средств для невротического вытеснения недостаточно, подключаются соматические защитные процессы, происходит сдвиг проблемы на телесный уровень [2; 5]. Модель Митчерлиха объясняет частую смену невротических симптомов и соматических проблем. Невротические симптомы отступают при формировании телесной болезни и возвращаются при соматическом выздоровлении.

З. Фрейд анализировал конверсионный разворот применительно к истерическому неврозу. Один из французских предшественников Парижской психосоматической школы Ж.-П. Валабрега распространил понятие конверсии на всю соматическую патологию, выдвинув идею о существовании у каждого индивида конверсионного ядра [19]. По мнению Валабрега, поскольку психосоматический симптом несет в себе смысл, задача психоаналитика состоит не в том, чтобы дать интерпретацию симптому, а позволить ему высказаться, то есть найти или создать опоры соматического симптома в поле языка [18].

Для понимания некоторых аспектов подхода парижской психосоматической школы, а именно, эссенциальной депрессии, интересно введенной отечественным психологом А.Р. Лурией [14] понятия внутренней картины болезни. Первоначально представления о структуре внутренней картины болезни включали сензитивный (комплекс болезненных ощущений) и интеллектуальный уровни (знания, представления о заболевании, его оценка). Впоследствии к ним добавили эмоциональный (переживания, связанные с болезнью) и мотивационный (выработка определенного отношения к заболеванию, изменение образа жизни и деятельности). Внутренняя картина болезни зависит от характера заболеваний, его остроты и протекания, особенностей личности человека в предшествующий болезни период.

1.2. Базовые идеи и специфика парижской школы психосоматики

Парижская психосоматическая школа представлена небольшой группой аналитиков – Пьер Марти (ведущая фигура), Мишель де М'Юзан, Мишель Фэн, Кристиан Давид, которые выдвигали идеи и развивали их в 1960-гг. Современный апологет Парижской психосоматической школы – Клод Смаджа.

В то время как Ф. Александер, Ф. Данбар, М. Шур и многие другие исследователи сосредотачивают внимание на психосоматическом заболевании, представители Парижской психосоматической школы делают акцент на изучении функционирования психики психосоматического пациента [12].

Сам по себе принцип внимания к особенностям соматического больного не уникален. Еще Гиппократ говорил о том, что лечить нужно больного, а не болезнь [3]. В конце 1930-х гг. представители немецкой терапевтической школы Л. Крель, В. Вайцзеккер, Г. Бергман говорили, что объектом изучения должна стать личность больного, а не абстрактная патология [5]. Такие же мысли высказывал отечественный психолог В.Н. Мясищев [14], который подчеркивал, что заболевает не орган, а весь человек, его психика. Особенность Парижской психосоматической школы в подходе к субъекту заключается в том, что последовательно описывается специфическое психическое функционирование человека как предпосылка развития соматического заболевания, а не просто поиск психологического фактора заболевания.

Соглашаясь с наличием регрессии при психосоматических расстройствах, М. Фэн [24] отмечает, что эта регрессия особого рода. И в трактовке этой регрессии он видит расхождение позиций психоаналитиков и своей и своих коллег. Классические психоаналитики, - замечает Фэн, - за психосоматикой видят выражение фантазмов, которые превращают тело в придаток психики. Согласно аналитикам Парижской психосоматической школы, у психосоматических больных имеет место регрессия при сохранном «Я», но особым образом организованным.

А именно - выраженным снижением работы психического аппарата вплоть до полного стирания. Это стирание характеризуется клиническими проявлениями депрессии особого вида, называемой эссенциальной депрессией, особым качеством мышления, называемым оператуарным мышлением, снижением онейрической и фантазматической деятельности [12]. Внутренняя картина болезни психосоматических пациентов отличается банализацией и простотой симптомов, отсутствием странностей, нелепостей и несуразностей, практически полным отсутствием конверсионной симптоматики, что свидетельствует об общем обеднении работы психического аппарата [22]. Подход парижской психосоматической школы можно обозначить как наличие фантазматической, онейроидной, ассоциативной недостаточности психической защиты [9].

Согласно Фрейду [21], смысл соматического симптома (на примере истерических больных) не появляется автоматически, он присуждается симптому в зависимости от стремящихся выразиться бессознательных мыслей.

М. де М'Юзан сформулировал принцип «симптом глуп». Это означает, что вопрос о наличии смысла соматического симптома переводится в иную плоскость – особенностей тех психических структур, которые могли бы придавать смысл симптому [24]. Нет никакого скрытого бессознательного смысла в симптоме. Он означает, что защит психики недостаточно и вместо удовлетворения желания появляется что-то другое. [23]. Психосоматические заболевания связаны не с избытком, а с недостаточностью их бессознательного смысла [22].

Соматизация может появиться в двух случаях: 1) соматического регресса у невротиков; 2) при пограничной организации психики. В психике не происходит связывание различных событий, психический аппарат не справляется с восприятиями. С точки зрения французских психоаналитиков, психосоматические пациенты – это самый яркий пример пограничных пациентов [23].

П. Марти, М. де М'Юзан, К. Давид отмечали, что психосоматические больные практически неспособны продуцировать фантазии, их мир лишен фантазий и образных представлений, они сконцентрированы на внешнем мире и реальности.

Парижскую психосоматическую школу критиковали в связи с наличием многочисленных примеров из клинической практики, в которых нарушения соматического здоровья сосуществует с невротическим уровнем развития фантазийной и сновидческих функций [2; 20]. Однако знакомство с работами представителей Парижской психосоматической школы показывает несправедливость этой критики. Так, П. Марти пишет: «процессы соматизации не всегда проявляются одинаково; существует большое разнообразие типов психического функционирования у соматических больных; не так уж редко можно встретить соматические заболевания у пациентов, которые демонстрируют обыкновенно невротические психические характеристики - богатство личностных структур, ум живой и блестящий» [16, с. 515, 517].

Л.И. Фусу [17] отмечает, что любой человек может функционировать на разных уровнях – невротическом, пограничном, оператуарном. Вряд ли можно говорить о чисто оператуарной личности, более корректно говорить о преобладании оператуарного функционирования. Также как вряд ли можно обнаружить человека с совершенно интегрированным психическим аппаратом. У каждого есть оператуарная часть, которая может под влиянием каких-то обстоятельств развернуться и привести к тяжелой психосоматике.

В то время как пациенты, страдающие болезнями не прогрессирующими и обратимыми заболеваниями, более близки к невротикам, а с серьезными заболеваниями – к пограничному уровню.

В целом функционирование психики людей, склонных к серьезному соматическому варианту отреагирования характеризуется понятием оператуарная жизнь (оператуарное состояние). К. Смаджа оценивает открытие оператуарного состояния как «одно из самых примечательных современных психоаналитических открытий», предрасполагающих к заболеваниям психосоматической специфичности [19, с. 15]. Оператуарное состояние включает оператуарное мышление, эссенциальную депрессию, процесс соматизации как череду событий в психике, способствующих развитию соматизации.

Оператуарное мышление больше напоминает не-мышление и тесно связано с недостаточностью фантазматических и символических основ. Если ум невротика связывает слова с предметами, психотики относятся к словам как к предметам, а в случае оператуарного мышления слова находятся вне предметов [19]. Оператуарное мышление по сути является дублем действия, его разновидностью в определенном временном отрезке [20]. Субъект предъявляет свои симптомы как изолированные друг от друга, не устанавливает связей между ними. Оператуарное мышление имеет отношение к феномену распада или уничтожения, поддерживаемое сверхинвестициями конкретного. Специфический аспект психосоматического мышления: нарушение Сверх-Я происходит не от доминирования одного из образов, а вследствие повторения модуса функционирования социо-семейного кадра, для которого типично отсутствие проработки конфликтов [24].

Опираясь на концепцию оператуарного мышления, П. Сифнеос и Д. Нимэй описали феномен алекситимии - неспособности описывать свои эмоциональные состояния по причине их неосознавания или трудности их дифференциации, а также трудности определять эмоции у других людей. Когнитивная сфера лиц с алекситимией отличается недостаточностью воображения, преобладанием наглядно-действенного мышления над абстрактно-логическим, слабостью функции символизации и категоризации в мышлении. Психологический профиль таких людей характеризуется некоторой примитивностью жизненной направленности, недостаточностью функции рефлексии [13]. То есть теми же характеристиками, что и оператуарное мышление.

Описанная П. Марти эссенциальная депрессия отличается от классических форм депрессии отсутствием симптоматического выражения и распознается через нехватку, недостаточность аффекта. Она характеризуется утратой влечений, как объектных, так и нарциссических и развивается параллельно с инстинктом смерти. Эссенциальная депрессия безобъектна, в ней нет самообвинений и бессознательной виновности. Задача эссенциальнй депрессии защитить индивида от диффузной рефлекторной тревоги, возникающей из-за недостатка ментальных репрезентаций [15].

Маленькие дети склонны воспринимать свои психические состояния не как основанные на мыслях и желаниях, а как часть объективной реальности. Неразличимость внешнего и внутреннего – универсальная фаза развития. Но во взрослом состоянии такая неразличимость является патологией. В норме у человека должна формироваться ментализация - способность мыслить о своих и чужих психических состояниях в отрыве от вызывающих их действий [10]. Чего не хватает психосоматическим субъектам.

Процесс соматизации представляет собой прогрессивную дезорганизацию либидинальной организации индивида. «Прогрессивная» означает, что процесс разрушения не тормозится никакими прогрессивными системами [20]. В большинстве случаев дезорганизация заканчивается соматизацией, но может привести к разрушению личности. Процесс дезорганизации развивается в направлении, противоположном эволюционному развитию.

П. Марти [15] выделяет два больших подхода к проблеме соматизации: психосоматической регрессии и дезорганизации, между которыми возможно большое число промежуточных форм. Психическая слабость может иметь место с самого начала, либо развиваться под влиянием внешних уязвляющих факторов. Для оператуарного субъекта более травматичны нарциссические потери, чем объектные из-за нарушений в ранних объектных отношениях.

Истоками дезорганизации выступают ранние отношения субъекта со своим окружением, а в первую очередь, с матерью.

К. Смаджа [19] считает находкой французской психосоматической школы понятие «материнская функция» и его депривацию у некоторых личностей, что предрасполагает к дезорганизации психики. Однако ход рассуждений о раннем значении матери для ребенка вписывается в общее понимание раннего детского развития в психоаналитических кругах середины XX в., в частности, теории объектных отношений.

С точки зрения представителей Парижской психосоматической школы материнская функция заключается во временном управлении всеми соматическими и психическими функциями своего младенца за счет эмоциональной идентификации с ним, понимания его психо-соматических возбуждений. Исполняя материнскую функцию, мать возвращает тело ребенка в состояние спокойствия, хорошего ментального функционирования во время бодрствования и онейрических формирований во время сна. Материнская функция направляет развитие младенца в сторону эдиповой организации.

Не выполняя должным образом этой функции, мать лишает младенца опоры, возможности адекватно управлять своими проекциями и отношениями с объектами. Мать может нарушать «хорошую объектную дистанцию», либо чрезмерно приближаясь к ребенку, либо сильно отдаляясь от него. Нарушенный контакт матери с ребенком лишает субъекта Я-идеала и возможности проецировать Я-идеал на объект, реальность взросления противопоставляется иллюзии вечной гармонии с объектом. Растущий ребенок задерживается на фазе аутоэротических побуждений, дезорганизующих по своей природе, его нарциссическое развитие лишается нарциссических инвестиций родителей, спонтанные внутренние побуждения не встречают отклика извне. Таким образом, психика характеризуется дезинтеграционными процессами [19].

Психический аппарат, в котором нарушена функция переработки, имеет слишком мало автономных средств для самозащиты, когда в него не поступают возбуждения из среды обитания [24]. Психическое выражение аутоэротизма и инфантильных страхов еще в раннем детстве стало переживаться как невыносимое и опасное для «Я», в результате подавляется способность к галлюцинаторному осуществлению желаний. Субъект развивается либо со слабым «Я» и склонный к слиянным отношениям, либо с преждевременно сформированным «Я» и чрезмерно автономный и сверхадаптированный к социальной реальности. Дж. МакДугалл [13] назвала таких субъектов нормопатами, а К. Смаджа [19] «безумием реальности», поскольку такие люди пронизаны реальностью в ущерб онейризму.

Оператуарная роботизация проявляется в компульсивной деятельности – постоянном повторении одних и тех же действий, стереотипных мыслей, которые не приносят удовольствия и не дают думать и мечтать. Ж. Швек [25] образно назвал людей «добровольные галерщики», которые до изнеможения гребут, бегут, плывут, что есть сил, не получая при этом никакого удовлетворения. Ж. Швек опирался на идеи М. Фэна различать спокойное удовлетворение и самоуспокоительное поведение как неконструктивное бегство от проблем.

Из-за стирания индивидуального взгляда и способности к аффективному выражению, порядок индивидуального заменяется порядком коллективного. Между сознательным и бессознательным ставится жесткая граница, предсознательный слой очень слабый по мощности. Эту ситуацию де М'Юзан и Марти характеризовали как «бессознательное принимает, но более не передает». Влечения разъединяются без возможности их связывания. Слабое предсознательное не может защитить психический аппарат от перевозбуждения, вызываемого внутренними и внешними стимулами. Слабость предсознательного Марти называл «плохим качеством ментализации» [20]. Возникает риск дезорганизации и, соответственно возникновения и развития соматической патологии.

Таким образом, при различии глубины, широты охвата, длительности соматической патологии, у психосоматических больных имеет место слабость механизмов в психическом аппарате. При психосоматическом функционировании речь идет не о «скачке» от психики к телу, но о наслаивающемся взаимопроникновении психики и тела.

1.3. Феномен и объяснение психосоматического парадокса

Само понятие «парадокс» образовано от греческого παράδοξος – «неожиданный, странный» и указывает на неожиданное явление, нечто противоречащее здравому смыслу и привычному понимаю вещей, совмещение несовместимого [8].

Таким странным сочетанием выглядит и подчеркиваемое парижскими психоаналитиками противоречие психосоматического симптома: то, что является проблемой, одновременно оказывается и способом ее облегчения. Эта двоякость психосоматического симптома получила название психосоматического парадокса.

Психосоматический парадокс был замечен при наблюдении за онкологическими пациентами. У них наблюдался странный прилив энергии, состояние благополучия при получении сообщения о неизлечимом заболевании, хотя до этого они страдали от депрессивного отчаяния. Также в понимание психосоматического парадокса внесли наблюдения за аллергическими больными с их тенденциями к слияным объектным отношениям.

Парадоксальным психосоматический симптом кажется только на первый взгляд, но вполне объяснимыми происходящими в психике процессами.

Сама мысль о двояком отношении к соматическому симптому, его одновременно и отрицательной и положительной роли, не новая. Еще З. Фрейд обратил внимание на наличие выигрыша от болезни. Он выделял первичный и вторичный выигрыш. Первичный выигрыш состоит в том, что заболевание разрешает психический конфликт путем ухода от него, для невротика «заболевание сберегает психические усилия, оказывается экономически наиболее удобным решением в случае психического конфликта» [21, с. 49]. Для понимания невроза Фрейд считает более ценным существование вторичного выигрыша, который состоит в том, что через свое заболевание больной может получать то, чего он лишен, будучи здоровым, несмотря на то, что соматическая болезнь приносит телесные страдания [там же].

Представители французской школы психосоматики выработали свой теоретический тезаурус, который хорошо сочетается с достижениями психоанализа. В частности, с мыслью Фрейда о том, что тело приходит на помощь к психике, когда она не справляется с вызовами ситуации. Телесное страдание оказывается более переносимым, чем психическое. Невозможность для субъекта быть в контакте психически вынуждает его предпринять попытку инвестировать психическое возбуждение в тело. Соматический симптом оказывается спасительным, единственно доступной формой контакта и самопредъявления. Несмотря на весь причиняемый дискомфорт, симптом сохраняет для индивида ценность действовать от своей индивидуальности.

Понимание психосоматического парадокса в парижской психосоматической школе зиждется на общем понимании функционирования психосоматического субъекта, которое описано в пункте 1.2. Это оператуарное функционирование с его скудностью онейрической сферы и фантазмов, тенденции к психической дезорганизации, слабостью предсознательного и ментальных репрезентаций. Через болезнь неопределенность из-за стертой индивидуальности переходит в определенность. Если раньше субъект не понимал, что он, зачем, то заболевание направляет его «я больной, нужно бороться».

К. Смаджа замечает: положительные изменения настроения серьезно больного первично связаны с психическим событием, а именно с новым известием о болезни, независимо от больного органа [19, с. 76]. У больного возникает метапсихическое отношение между первичным нарциссическим дефектом и вторичной нарциссической подпиткой. Известие о болезни для него означает сообщение от социума, воплощенного в фигуре врача: «Вы меня интересуете (поскольку Вы больны), Вами будут заниматься». М. Фэн подчеркивает значимость для оживления больного пациента «ушей, которые слушают» и «глаз, которые смотрят» [24]. То есть через признание болезни человек получает психическую инвестицию, похожую на материнскую функцию, в которой крайне нуждалась психика психосоматического больного.

Врач, психотерапевт для психосоматического больного становится фигурой, выполняющей материнскую функцию. Медицинская функция принимает значение временной материнской функции регрессивной природы [19]. Однако слабость психотерапевтической помощи состоит в том, что она основывается на внешней коллективной реальности, а не на качестве интериоризированной материнской фигуры. Последующее лишение поддержки близкого окружения для пациента грозит риском нового возврата эссенциальной депрессии и расстройствами психики.

При появлении психосоматического заболевания может спонтанно исчезать эссенциальная депрессия, оставляя место для реструктуризации индивида, возобновления витального тонуса. Соматическая болезнь может стать на службу самосохранения.

По словам М. Фэна, ценой соматического расстройства индивид сохраняет в практически нормальном состоянии свое «Я», которое тяготеет к нарушениям [24]. По словам П. Марти, болезнь может становиться «объектом» для больного, содействуя его реорганизации, заменяя более или менее потерянный объект, который являлся причиной первичной дезорганизации [15]. Субъект разворачивается в сторону индивидуальной программы развития, которая прежде была у него заблокирована фиксацией на регрессии. Соматическая фиксация перекликается с понятием эрогенности органа в первых формулировках Фрейда [19]. Поэтому через соматическую фиксацию индивид заново получает возможность соединить разобщенные влечения, качественно переработать их, чего не было сделано в его онтогенетической истории.

С одной стороны, более или менее длительный провал эдиповой организации постепенно привел к соматической трагедии. С другой стороны, соматическая болезнь открывает путь к ресексуализации соматической функции, самой болезнью же нарушенной. Болезнь воспринимается двояко, как результат действия двух сил: 1) вышедшей из антиэволюционного течения и влечения к смерти и 2) вышедшей из площадки соматической фиксации, оживленной движением к жизни. У психосоматического субъекта эти силы встречаются в момент манифестации болезни. От пропорций их объединения и смешения зависит дальнейшая судьба психосоматического больного.

Психосоматическая болезнь у оператуарного психосоматического больного не означает автоматического изменения способа функционирования. Было бы ошибочным полагать, что все могут реорганизоваться, когда заболевают тяжелыми болезнями [17].

К. Смаджа [19] отмечает, что процессы психосоматического воссоединения на основе соматической ресексуализации явно наблюдаемы в ходе психотерапевтической работы с соматическими больными. Если появляется опять способность к вытеснению, или же появляется впервые, то это является прогностически благоприятным фактором для выхода из соматизации. На это обратила внимание Катрин Пара [17].

Итак, главное отличие Парижской психосоматической школы в отношении психосоматического парадокса в том, что индивид не просто получает первичную или вторичную выгоду от своей болезни, а именно болезнь создает площадку, возможность для того чтобы жить по-новому. Перейти от соматически направленного функционирования, которое у него было раньше и которое привело к болезни (оператуарное функционирование) к психическому функционированию, основанному на ментальных репрезентациях.

1.4. Особенности работы с психосоматическими пациентами

Вопрос об особенностях психосоматических больных для аналитиков Парижской психосоматической школы не просто теоретический, но и клинико-практический. П. Марти отмечал, что психосоматика, отделившись от психоанализа, часто и серьезно отличается от него при рассмотрении проблем психосоматических субъектов, используемых техник, дополнительных знаний, необходимых психотерапевтам [9]. Поэтому изучение практики работы с психосоматическими пациентами психотерапевтов представляет отдельный интерес.

Задача психотерапевта возродить слабую или пораженную психику психосоматического больного [15], замещать функцию предсознательного, устанавливая связи между событиями индивидуальной жизни пациента. Работа с бессознательным будет просто бессмысленной из-за несвязанности и рассогласованности влечений и структур «Я», трудности переработки предсознательным содержания бессознательного. По словам М. Фэна, для психосоматического пациента не подходит и традиционное для психоанализа помещение пациента на кушетку, так как он лишается внешней важной для него стороны - слушателя-наблюдателя [24]. Интерпретативная техника будет даже вредна, поскольку деконструирует и без того слабую невротическую часть пациента, и тогда на передний план выходит травма, которая запускает процесс навязчивого повторения [23].

В отличие от других пациентов, которые чаще всего приходят сами из-за интереса к собственному функционированию, к собственной жизни, к тому, как они устроены, почему им что-то не удается, то есть когда есть какой-то запрос, психосоматические пациенты приходят по направлению врачей, иногда родственников. Такие пациенты мало анализабельны, почти не способны к инсайту, плохо переносят фрустрации, неизбежные в анализе, фрустрации подвергают их риску новой соматизации. Фрустрация и сепарация с аналитиком переносится тяжелее, чем другими пациентами.

Поэтому к интерпретации нужно прибегать очень редко и очень осторожно. Применяется больше техника по связыванию, чем интерпретации. И работать с психосоматическими больными раз в неделю, чтобы снизить травматические переживания от расставания [17]. Пациентам с тяжелыми психосоматическими состояниями показаны особые психотерапевтические техники: отношение и перенос от материнской функции к психоаналитической; тщательный семиотический анализ [15].

Когда психосоматический пациент говорит, задача аналитика – слушать, но когда пациент молчит, потому что не получается, аналитик должен проявлять себя более активно, чем при работе с невротическими пациентами.

В психотерапии с психосоматическими пациентами аналитик чувствует вместо пациента то, что у него подавлено и из-за чего пациент страдает. А потом начинает возвращать это пациенту, постепенно укрепляя его способность к ментальным репрезентациям. Психоаналитик как бы одалживает свой психологический аппарат психосоматическому пациенту, чтобы тот учился связанному функционированию.

Пациенты вместо того, чтобы размышлять, говорят о том, что с ними происходит, что их беспокоит, начинают действовать. Например, пациент при согласовании времени сеансов не говорит, что ему неудобное время, когда будет более удобно. Но потом, если ему не удобно приходить в какой-то день он может очень сильно опаздывать, пропускать сеансы. Все это вызвано желанием быть хорошим, стремлением избегать любых конфликтных переживаний [17]. Их соматический симптом – это тоже вариант действия, замещающий рассуждения, символизацию и ментализацию.

Характерные для психосоматических пациентов высказывания, которые демонстрируют оператуарное мышление: «Я не такая, я не из тех, кто злится». Или: «А мы не такие, у нас вся семья такая. Мы не такие. Мы не злимся, мы не завидуем, мы не гневаемся». Подобные высказывания указывают, что психика находится под воздействием идеала «Я», который запрещает злиться, раздражаться, завидовать, агрессировать.

И об обыденных вещах, и о жизненно важных теоретически эмоционально насыщенных событиях, о тяжелых событиях своей жизни оператуарные пациенту говорят с одинаковыми интонациями, с одной скоростью речи. Так проявляется подавленность чувств. Например, пациент может рассказывать о том, как у него болело сердце и повышалось давление и при этом говорить, что в жизни в этот период все прекрасно и нет никаких причин для волнений [17]. Или онкологическая больная спокойным тоном рассказывает, что у нее случайно обнаружен рак. Казалось бы, у нее должны быть ужас, страх, отчаяние. Но у нее эти чувства подавлены, репрессированы, и вместо пациентки их чувствует аналитик. Поэтому в психотерапевтической работе с психосоматическими пациентами особенно важна роль контрпереноса [11].

Нормопатия обнаруживается в очень хорошей адаптации уже при первой встрече с аналитиком в виде отсутствия стеснения, чрезмерной легкости контакта.

Цепляние за реальность выражается в том, что человек опирается на восприятие и описывает перцепцию. Пациент говорит либо о том, что видит, слышит, чувствует, но не на уровне чувств, а на уровне ощущений, или описывает поведение: «Вот я сел, как мне удобно, вот я отодвинулся, вот хочу придвинуться поближе, потому что так мне удобнее» [17]. В описании оператуарных пациентов много описаний деталей.

Например, в случае с Антри Т., описанный К. Смаджа [19], при выраженной активности мысли эта мысль характеризовалась чрезвычайной конкретностью и детальностью. Пациент много месяцев постоянно рассказывал о том, что ему нужно обязательно сделать – починить лодку, починить электричество. За всем этим не было никакой возможности перейти к общему пониманию его внутреннего мира. Когда у Анри Т. произошел очередной рост меланомы (до этого уже были операции), он признался, что испытывает панику от возникающего впечатления, что делает что-то не то в жизни, что должен делать. Невыносимость паники заставляет его «блефовать», то есть скрывать от всех, что как на него действуют такие мысли. От всех, в том числе от себя самого. С этого начался прогресс в терапии.

Подобные проявления могут наблюдаться не только у пациентов на психотерапевтических сеансах, но и в обыденной жизни, а также в жизни известных людей. Один из примеров - Артюр Рембо, чей случай описан в статье

Ф. Дюпарка [17]. Своим родным он посылал письма, которые поражали своей сухостью и техническим описанием того, что с ним происходит: «съел, встал, сходил, продал». В 37 лет Рембо умер от остеосаркомы.

У представителей Парижской психосоматической школы описывается множество примеров поведения оператуарного функционирования психосоматических пациентов, которые служат иллюстрацией к их теоретическим положениям.

П. Марти описывает случай своей пациентки Матильды. На протяжении всего интервью пациентка сидела в одной неудобной позе и рассказывала о несчастьях своей жизни с одно и той же монотонной интонацией и скудной мимикой. Бросалось в глаза несоответствие между силой чувств и сдержанностью в их выражении [17].

М. Фэн приводит пример проявления конформизма у пациентки Жюльетты Ф., страдающей мигренями. О своей жизни она рассказывает легко и непренужденно. Когда какой-нибудь элемент ее речи, повторенный исследователем, приближается к конфликтным представлениям, у нее тут же появляется некое расстройство мышления, исчезающее, как только консультант удаляется от этого нежелательного и опасного сюжета. Хотя из ее слов легко вырисовывается конфликт с начальницей и с матерью [24].

Таким образом, признаки оператуарно функционирующих пациентов – конформизм, непереносимость конфликтов, слабая связанность временных зон, слабость ассоциативного мышления - проявляются в их речевых особенностях и поведенческих паттернах. Успех психотерапевтической работы зависит от способности пациента интериоризировать аналитика [17]. Наличие психосоматического парадокса может способствовать повышению этой способности у пациентов, которые долгое время функционировали оператуарно и в результате этого заболели.

Выводы по первой главе

Французской психосоматической школой произведена смена терминов с «психосоматическое заболевание» на «процесс соматизации», осуществлен перенос акцента с поиска этиопатических факторов заболевания на психическое функционирование человека как условие развития соматического заболевания.
Психосоматический симптом возникает, когда имеет место слабость психического аппарата, которая выражается в специфическом мыслительно-аффективном комплексе – оператуарном состоянии. Оператуарное состояние включает негативный способ мыследеятельности, ограниченность онейрической и фантазматической активности, дезорганизующей тенденции как способа реагирования на внешние и внутренние трудности.
Психосоматический парадокс феноменологически проявляется в повышении психического тонуса и жизненной активности при получении известия о серьезном заболевании. Психологическое значение парадокса состоит в восприятии симптома как возможности интеграции психики, самосохранения распадающегося «Я», спасения от дезинтеграции, самореконструкции.
Специфика организации психики психосоматических субъектов определяет особенности психоаналитической работы с ними. Имеется ряд ограничений в применении традиционных техник психоанализа, поскольку их использование может нанести еще больший вред психике психосоматического пациента. Главная задача психотерапевта для соматических пациентов – укрепление их предсознательных ментальных репрезентаций, чтобы преодолеть рассогласованность психических структур.

Глава II. Собственное практическое исследование особенностей психосоматических больных

2.1. Методы исследования

В исследовании были использованы методы: наблюдение, беседа; содержательный анализ и интерпретация полученной информации.

Выбор методов для эмпирического исследования обусловлен, с одной стороны, отсутствием разработанных стандартизированных методик для диагностики концептов, описывающих психосоматический парадокс. С другой стороны, сохранением в современных исследованиях значимости углубленного анализа конкретных случаев, на который традиционно опирался психоанализ.

Основой психосоматического исследования является клиническое наблюдение за личностью, беседа о его переживаниях, рассказы об истории жизни, карьере, общественном положении [4].

Начиная с З. Фрейда, именно анализ клинических случаев служил базой определения понятий и построения теорий, предоставлял материал для проверки, уточнения понятий и иллюстрации феноменов. Ф. Дюпарк [17], предостерегает психоаналитиков от интереса к статистическим исследованиям, которыми пытались заняться некоторые психоаналитики, пытаясь понять, насколько психоанализ или психотерапия помогает пациентам. Унифицированные статистические данные, полученные с помощью стандартных диагностических методик (психоанализ активно пользуется ими, как и другие направления психологии), позволяют получить сопоставимую и комплексную информацию, но имеют ограничения в углубленном понимании нюансов феномена. Что возможно при разборе индивидуальных случаев. Кроме того, обучение психотерапевтической практике предполагает изучение и анализ конкретных случаев.

Известно, что З. Фрейд создал психоаналитическую концепцию, опираясь на наблюдения из своей врачебной практики. Сам он неоднократно ссылался на опыт наблюдений за пациентами как веское основание для начала размышлений о психическом явлении и последующих выводов. Например, в работе «Скорбь и меланхолия», он пишет: «Простое наблюдение показывает наличие в «Я» критикующей инстанции и оцениваемой части (далее он анализирует психическую инстанцию «Сверх-Я»)». В работе «К вопросу о дилетантском анализе» в образовании психоаналитика Фрейд выделяет три главных направления: прохождение собственного психоанализа, овладение теоретическими знаниями, наблюдение за другими людьми сквозь призму психоаналитических знаний, начиная с простых случаев.

В настоящее время наблюдение - общепризнанный метод сбора информации. Наблюдение – преднамеренное, систематическое и целенаправленное восприятие психических явлений с целью изучения их специфических изменений в определенных условиях и отыскания смысла этих явлений, который не дан непосредственно.

В рамках психосоматического исследования индивидуально диагностические методы позволяют, опираясь на прецеденты, делать осторожные обобщения и предположения по патогенезу и терапии того или иного психосоматического заболевания, а в дальнейшем проверять их на большем количестве случаев и сравнивать [4]. Также можно сказать, что индивидуально диагностические методы позволяют на примере отдельных случаев пациентов с разными заболеваниями делать обобщения относительно психосоматического функционирования психики психосоматических пациентов.

Наблюдение осуществляется как со стороны, находясь в общем с пациентом пространстве, так и в ходе непосредственного взаимодействия с психосоматическим пациентом. Объекты для наблюдения: вербальные и невербальное поведение, стиль одежды, мимика, голос, выбор слов, характерные поведенческие паттерны. Специально организованная диагностическая беседа позволяет собрать психосоматический анамнез, создать целостное представление о психологических особенностях больного, важных событиях его жизни, составить представление о внутренней картине болезни. В ходе диагностической беседы важно определять направление размышлений, обращать внимание на то, когда пациент умолкает, задавать откровенные вопросы [4].

Беседа в проводимом исследовании строилась на основе полуформализованного интервью. Был составлен ориентировочный список вопросов (Приложение), во-первых, на случай, если обследуемому трудно будет рассказывать что-то самостоятельно и легче будет отвечать на вопросы, во-вторых, чтобы возвращать внимание собеседника к теме внутренней картины его болезни.

Еще один важный метод исследования – психоаналитическая интерпретация. Имеется в виду исследовательская интерпретация, применяемая для обобщений данных и выводов на основе клинического материала, а не интерпретация для психосоматического пациента, от которой предостерегали представители Парижской психосоматической школы. Как подчеркивает Н.П. Бусыгина, психоанализ является не столько наукой, сколько средством интерпретации [6]. Хотя основатель психоанализа З. Фрейд ратовал именно за научный статус психоанализа. Ценность психоаналитической интерпретации современными исследователями видится в разгадке неочевидного смысла, часто скрытого от самого автора. Сами по себе наблюдаемые факты – лишь сырой материал, который без интерпретации превращается в набор бессмысленных описаний. Психоанализ как научный метод предполагает обобщение и абстрагирующее объяснение. А принятая теоретическая концепция служат рамкой для интерпретации эмпирического материала.

Таким образом, методами в проведенном исследовании выступили:

- первичные наблюдения для отбора пациентов для анализа;

- наблюдение за особенностями поведения обследуемых в ходе взаимодействия с ними;

- данные беседы;

- интерпретация и обобщение в ракурсе теории Парижской психосоматической школы.

2.2. Случаи психосоматических больных как материал для наблюдений и анализа

2.2.1. Характеристика эмпирической базы исследования

Представителями Парижской психосоматической школы отмечается, что больной человек может функционировать и на невротическом уровне. Как правило, оператуарное функционирование наблюдается у психосоматических больных с серьезными заболеваниями. Но также оно может наблюдаться и у относительно здоровых людей, поскольку первый этап развития болезни – скрытый, еще не проявившийся. Изучение психосоматического парадокса предполагает, поэтому, исследование людей с серьезными заболеваниями, которые своим появлением переворачивают прежнюю жизнь, требуют, помимо лечения, изменений на уровне социального функционирования.

Отбор психосоматических больных, у которых проявляется психосоматический парадокс происходил в три этапа:

I) Был сформулирован критерий отбора: наличие позитивного изменения в жизни при диагностировании серьезного заболевания, наряду с соматическим страданием.
II) Перебор своих знакомых, подходящих под критерии исследования, достижение договоренности с ними.

III) Собственно исследование с конкретным наблюдением, анализом имеющихся сведений, беседой (по возможности).

Всего в исследование включены 9 человек с острыми и хроническими заболеваниями психосоматического характера. Двое из них умерли, их описание составлено ретроспективно на основании достаточного для наблюдения периода взаимодействия. Еще с пятью испытуемыми неблизкое имеется знакомство в течение нескольких лет (от двух и более лет). С одним обследуемым многолетнее знакомство, но без контактов и взаимодействий, наличие знакомства объясняется общением с его женой. И последняя обследуемая – новая знакомая, появившаяся в ситуации подготовки работы.

Данные об обследуемых представлены в таблице 1.

Таким образом, участие в исследовании психосоматических пациентов с разными заболеваниями позволяет сравнить особенности функционирования их психики без привязки к конкретному диагнозу, увидеть общее и различие в их поведении.

2.2.2. Описание случаев участников исследования

Пациент С. Военный, офицер. Юрист. Онкология. Болезнь обнаружена в 2014 году, умер в 2018 в возрасте 49 лет. Офицер, перешедший на преподавательскую работу в ВУЗе, закончил второе высшее юридическое. Сделал карьеру, став кандидатом юридических наук и занимал последний год своей жизни профессорскую должность. Двое детей 16 и 23 года. Жена домохозяйка. Изменял жене на протяжении жизни, о чем ей периодически становилось известно, несколько раз были предразводные состояния, которые он крайне тяжело переживал и заглаживал вину тем, что еще больше работал, чтобы заработать больше денег для семьи и сделать подарки жене. С. производил впечатление неконфликтного человека. Постоянно улыбался и отшучивался, но при этом легко можно было заметить очень болезненное и тревожное выражение лица. Удивляла его способность сидеть как по команде «смирно», практически не двигаясь во время разговора. Когда в 2014 году у него обнаружили рак, у него как будто появился смысл жизни и второе дыхание. В этот период он начинает активное строительство дома – семейного гнезда. Все заработанные деньги и силы он пустил на постройку загородного дома, проявляя при этом большой энтузиазм и энергию. Когда в 2018 году потребовалась повторная операция, денег на нее не было. Сразу после завершения строительства дома С. скоропостижно умер.

Пациент В. Психиатр. Онкология. Болезнь обнаружена в 2018 году на последней стадии, рак печени. Умер спустя 5 месяцев после постановки диагноза. Его мать пережила своего сына, она 5 лет лежит парализованная после инсульта, осознавая свою беспомощность. У В. было два брака, оба неблагополучные. От первого брака двое детей. Отношения с первой женой были очень напряженные, когда дело дошло до развода, были длительные изматывающие судебные разбирательства о праве равноправного опекунства. Даже после развода конфликты продолжались, т.к. бывшая жена пыталась препятствовать общению В. с детьми. Во втором браке были постоянные склоки с женой, ревновавшей к первой семье. Она предъявляла претензии по поводу денег, которые В. относил детям от первого брака.

В общении с окружающими В. проявлял себя как мягкий, неконфликтный человек. Его манера разговора как будто превентивно предотвращала малейшую возможность конфликта: манера разговора была обтекаемой, он всегда готов был уступить, отступиться от своих слов, говорил в мягко-извиняющейся манере одинаковым маловыразительным голосом.

В последнее время перед обнаружением болезни стал избегать общения с близкими, почти не виделся с детьми от первого брака, старался проводить больше времени на работе, чтобы поменьше общаться с женой. После постановки диагноза стал активно налаживать отношения с детьми, пытаться восстановить мир в новой семье, уделял внимание жене.

Пациентка Я. Пенсионерка, врач-терапевт. Ожирение, высокое давление, низкий пульс, кардиостимулятор, множественный перелом (со смещением) ноги, рожистое воспаление.

Родилась в тюрьме (мать политзаключенная) и до трех лет находилась при матери, после 3 лет была перевезена в детский дом, где находилась до 12 лет, пока ее мать не освободили. Мать забрала ее из детского дома, но отношения строились очень тяжело. Выбор профессии врача был предопределен внушаемыми с детства убеждениями матери, которая говорила, что в Сибири профессора лес валили, а медсестра с двойным пайком, в чистом белом халате и в теплушке сидела – срок отбывала.

Муж военнослужащий, двое детей. Сексуальные отношения с мужем отсутствовали, удовлетворение от секса не получала, оргазм никогда не испытывала. Старшая дочь уехала в другой город, вышла замуж и родила ребенка, младшая продолжает жить с родителями. Я. отправила мужа на заработки под крыло старшей дочери, аргументируя свое намерение тем, что сидя дома бывший военный попросту сопьется.

До 45 лет практически не болела, всю жизнь работала на 1,5 ставки. Очень много читала, что напоминало скорее проглатывание, а не вдумчивое чтение. Внешне выглядела недовольной, тревожной и постоянно в готовности обороняться, что, возможно, было выработанной с детства стратегией таким превентивным способом предотвращать любые конфликты – отпугивать внешним видом. В семье было нормой избегать конфликты молчанием – от нескольких дней до нескольких недель она могла не разговаривать с мужем, с детьми (в зависимости от того, с кем возникла конфликтная ситуация).

Ухудшение здоровья началось после того как впервые в жизни встретилась со своим отцом, который жил в другой стране. Через год после этой эмоциональной встречи, когда Я. Было 45 лет, ее отец умер на операционном столе (тромб). Пациентка внешне спокойно пережила это событие и даже выучила язык, чтобы съездить к родственникам в другую страну и на могилу отца. Но через непродолжительное время началось ухудшение здоровья. Все это проходило на фоне экономических кризисов, что повлекло за собой потерю всех накоплений семьи за долгие годы работы.

Появились аритмия, высокое давление, низкий пульс, ожирение (приблизительно 40 кг лишнего веса). Был поставлен кардиостимулятор. Много лет пила таблетки от повышенного давления. Всегда боялась что заболеет онкологией или сахарным диабетом. В 52 года, будучи дома, потеряла сознание и в результате неудачного падения сломала ногу в нескольких местах (открытый перелом со смещением).

В больнице происходит разительная перемена в настроении и эмоционально-психическом состоянии: пациентка бодра, весела, шутит (что для нее не типично) и помогает персоналу диагностировать свои и соседок по палате недуги. К своей болезни относится несерьезно и пренебрежительно. В результате частичного обездвиживания набрала еще больший вес. Указание врачей на то что вес – основная проблема в ее состоянии, категорически критикует, ссылаясь на то, что это ерунда, ибо она сама врач. Рожистое воспаление на травмированной ноге периодически вызывает, сильные боли, нога регулярно воспаляется, окрываются раны и через них выходят осколки кости. В течении 15 лет периодически лежит в больницах, где заметно оживает, но продолжает с годами набирать всё больший и больший вес.

Пациентка И. Учитель химии. Инсульт. О родительской семье рассказывает как о благополучной, она – третий ребенок в семье, есть два старших брата, которые давно живут в других городах. Родители И. умерли, когда ей было 18 лет. Рано вышла замуж, муж – водитель-экспедитор. Двое детей-двойняшек, уже взрослые, у них свои семьи, живут в разных городах.

В 47 лет внезапно упала в обморок в учительской. Очнулась в больнице, оказалось что инсульт. После инсульта парализованы левая нога и левая рука. Мышление и речь полностью сохранны. Ходит с трудом, опираясь на палку, за два года привыкла делать все одной рукой – готовить, мыться. Говорит, что самая большая неприятность для нее – невозможность заплетать волосы в косу, приходится кого-нибудь постоянно просить об этом.

Речь четкая, голос громкий (что, видимо, связано с профессией). Однако интонации скудные, говорит как бы на одной ноте. В речи очень много слов с частицей «не-»: «не болей», «не скучай», «не думай», «не бери в голову», «неважно», «не плохо» и т.д. Например, на вопрос «Как дела?» отвечает «неплохо». Из-за специфики болезни трудно оценивать характерные для И. позы.

С чем связан инсульт, даже предположить не может. Все было нормально, и в отношениях с мужем, и на работе. Также было все нормально и со здоровьем. О своей жизни до инсульта рассказывает, что в последнее время устала, надоели школа, уроки, ходила в школу как заведенная. Но неприятностей никаких не было, в педагогическом коллективе ее уважают, никаких трений с коллегами нет, конфликтов тоже нет.

После инсульта ведет очень активный образ жизни. Вступила в экологическую партию. Собирает вместе с новыми соратниками бутылки, макулатуру, жестяные банки и все, что принимают в утильсырье. У нее есть сумка через плечо, так что можно собирать одной рукой. Говорит, что это не ради денег, ей и пенсии по инвалидности хватает и денег зарабатываемых мужем, а чтобы спасти мир от экологической катастрофы. Ходит на разные заседания, встречи, митинги. О том, что больше не работает, ни капельки не жалеет, считает, что ее жизнь стала интереснее, чем в школе и сейчас она приносит больше пользы обществу, чем раньше.

Кроме общественной деятельности активно занимается своим здоровьем. Каждый день по несколько раз делает самомассаж и специальную гимнастику. За два года четыре раза побывала по бесплатным путевкам в оздоровительных центрах – два раза от службы соц.защиты, два раза от экологической партии. Кроме этого съездила в гости к дочери и к сыну. Планирует восставить здоровье, чтобы действовали рука и нога.

О себе как о человеке говорит с трудом. Сказала, что общительная, честная, порядочная. Какие-то другие качества в себе назвать затруднилась.

Пациент М. Строитель-отделочник. Обширный инфаркт. 50 лет, выглядел до болезни намного моложе, хотя как-то потрепано, похож на престарелого подростка. Отношения с женой напоминают отношения мать-дитя. Жена была постоянно недовольна М., а он игнорировал все ее слова, претензии, наставления и указания. В конфликты не вступал, предпочитая стратегию избегания. Имел привычку постоянно ходить в наушниках (они были с пушистыми чехлами), даже дома. Слушал музыку, прикрепляя на пояс плеер. К делам семьи был равнодушен. Работал в государственном предприятии. Жена неоднократно уговаривала перейти его в коммерческую структуру, но он не хотел, так как там нужно значительно больше работать. Считал, что и так хватает на жизнь. Злоупотреблял принятием пива.

Мимика всегда была очень скудная, маловыразительная движения экономные. Улыбался, но выражение лица было какое-то застенчиво-потерянное. Когда к жене приходили гости, знакомые, то здоровался и побыстрее удалялся в комнату, чтобы избегать ненужного ему общения.

Инфаркт случился полгода назад в возрасте 50 лет. После больницы лечился в оздоровительном центре, третий месяц находится дома. Бросил курить. Каждый день ходит гулять в парке, планирует после того как немного окрепнет, начать бегать. Что-либо о себе как о человеке рассказать затрудняется. Говорит, что нормальный, «как все». Детство было «нормальное», родители «нормальные», учился «нормально», жена «нормальная».

О своей болезни говорит, что испугался смерти, не хочет умирать. Изменил поведение по отношению к словам жены, постоянно спрашивает, чем помочь, что сделать, просит дать ему какие-то поручения. Впервые сходил с внуком в театр, стал читать внуку книжки (внуку пять лет). Говорит, что хочет работать. Верит в свое выздоровление, планирует через год снова выйти на работу - если возьмут, то в коммерческую структуру, если нет, то обратно в государственную контору.

Пациент К. Оформил инвалидность. Бывший сотрудник ДПС, потом охранник. Бронхиальная астма.

Отец умер от инфаркта, когда К. учился во втором классе. Воспитывался матерью, есть старшая сестра, старше его на 10 лет, поэтому отношения с ней никогда не были близкими. Когда К. 14 лет, его мать сделала попытку вторично выйти замуж, попытка не удалась из-за того, что К. стал постоянно болеть, хулиганил в школе, запустил учебы вплоть до угрозы остаться на второй год, жаловался матери, что ее жених его не выносит и обзывает нехорошими словами. Когда К. был уже взрослым, мать неоднократно припоминала ему что из-за него, она не смогла наладить свою личную жизнь. А К. всегда отвечал, что он вообще ни при чем, просто мать нашла неподходящего человека. В настоящее время отношения с матерью практически не поддерживает, за что его осуждает сестра, поэтому и с сестрой не контактирует.

После школы дважды пытался поступить на юридический факультет, но неудачно. После прохождения службы в армии пошел работать в ДПС. Женат, двое детей. Отношения с женой плохие по причине его измен, особенно в первые годы. Пытался это скрывать, но иногда она все равно узнавала. Свои измены объясняет «таким устройством своего организма».

Бронхиальная астма развилась как осложнение на перенесенную в 2013 году пневмонию. После той болезни пришлось уволиться из ДПС, работал охранником в бизнес-центре. После первого острого эпизода течение болезни до 2018 года было умеренным, потом после перенесенного гриппа наступило резкое ухудшение - учащение и усиление приступов, была диагностирована тяжелая форма. С середины 2018 года не работает, оформил инвалидность.

Во время работы в ДПС был любителем компаний, веселого времяпровождения. Когда стал работать охранником, быстро сник, стал раздражительным, ничего не хотел, ничем не интересовался. После резкого перехода болезни в тяжелую форму и оформления инвалидности вдруг вспомнил свое юношеское увлечение игрой на гитаре. Забрал гитару у сына и упорно занимается дома, более того, через центр социальной поддержки инвалидов нашел каких-то товарищей, с которыми они планируют организовать самодеятельный музыкальный ансамбль для бесплатных выступлений в организациях соц.защиты (домах престарелых и инвалидов).

Обращает на себя внимание резкие перепады в поведении пациента К. То он пребывает в постоянном движении, встает-садится-опять встает-ходит по помещению, активно жестикулирует, потом вдруг замирает в какой-то позе сидя или стоя, как бы впадая в сон. Особенностью содержания его речи является зацикленность на теме секса, К. пытается острить, к месту и не к месту рассказывает анекдоты, и все на тему секса, с намеками на свою сексуальную мощь. На вопросы о себе как о человеке, об отношении к болезни, о своих эмоциях отвечать не способен, все переводит в шутки (с сексуальными намеками)

Пациентка Ж. Менеджер по продажам в мебельном магазине. 28 лет. Не замужем. Генерализованный пустулезный псориаз (болезнь Цумбуша).

Первый раз псориаз появился в 14 лет в виде обычной формы. Тогда после лечения все быстро прошло, и Ж. даже забыла про тот эпизод. В 28 лет внезапно возникла болезнь в средне-тяжелой форме. Была госпитализирована, пролечилась сначала в больнице, потом родители отправили в санаторий. Сейчас заболевание в стадии устойчивой ремиссии. О причинах врачи говорят, что какой-то иммунный сбой, о прогнозах ничего не говорят.

Ж. охотно и много рассказывает о себе, но в рамках ответа на вопросы, сама избегает инициативы в разговоре.

Она старший ребенок в семье, когда ей было 4 года, родился младший брат, и несколько месяцев она жила у бабушки в маленьком городе. Обижена на родителей за это «предательство» всю жизнь. Закончила факультет прикладной информатики, по специальности не работала никогда. Сказала, что вообще зря туда поступила, потому что уже на втором курсе поняла, что это не ее. В 20 лет влюбилась в женатого мужчину значительно старше ее, три года продолжались их отношения, пока не прекратились по его инициативе. Судя по рассказу Ж., с ее стороны это была любовная зависимость («не могла ни о чем больше думать, только о встрече с ним»).

Последние пять лет жила «обычной жизнью», работу свою не любит, но чем заняться другим не знала. С молодыми людьми отношений нет, потому что «они все скучные» (слова Ж.); школьные и институтские подруги повыходили замуж, с ними не о чем говорить стало. Проживает с родителями, а младший брат женился и съехал к жене. Про телесные ощущения от заболевания: зуд, кожа сыпется, стягивает, есть ощущение панциря, скованность. Про переживания: хочется закрыться, чтобы люди ничего «такого» не подумали, чтобы не видели в таком состоянии; не хочется, чтобы думали осуждающе. Про себя говорит, что целеустремленная и решительная.

Записалась на стрип-дэнс. В планах закончить курсы рекламы, чтобы сменить нелюбимую работу на более интересную. Ж. – единственная из обследуемых, которая сама предложила что-то ей посоветовать в психологическом плане, т.к. ищет пути вылечиться. Прочитала очень много в интернете про свое заболевание и готова бороться с болезнью до полной победы. Хотя в Интернете пишут, что заболевание неизлечимое. Прочитала, что причина ее заболевания – стресс, но не согласна, потому что за последние пять лет стрессов не было, а когда были стрессы (из-за любимого мужчины, то вообще ничем не болела).

Особенности мимики и движений – очень скудные. Улыбка на лице смотрится неестественной, потому что очень напряженный взгляд. Возникает ощущения диссонанса от сочетания оживленной речи и ограниченной жестикуляции, движений.

Пациент Л. Военный пенсионер. Помощник депутата Городской Думы. 56 лет. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.

О его родительской семье мало что известно, потому что на эту тему говорить не желает. Он единственный ребенок в семье. Женат, есть один взрослый сын, но на эту тему Л. тоже говорить не желает. Когда затрагиваются нежелательные для него темы, он просто переводит разговор на другое, а из-за его словообилия практически невозможно повернуть разговор по своему желанию.

При знакомстве удивлял своей активностью и энергичностью. Но вскоре его гиперактивность становится трудно выносить. Он очень много говорит, во время беседы бурно жестикулирует, по возможности, перемещается по помещению. Недослушивает собеседника, говоря «все понятно».

Но за обилием слов очень мало содержания, суть многочасовых разглагольствований можно выразить одной короткой фразой. Есть несколько тем, муссируемых годами: какой он честный и порядочный человек; какой он хороший и преданный друг; какой он верный муж (частота рассказов о его верности невольно наталкивает на мысль о сексуальной озабоченности и супружеской неудовлетворенности); как он всем нужен и его встречи с важными людьми расписаны на месяц вперед.

На разговор о чувствах, переживаниях, отношениях, личностных качествах (кроме шаблонных схем) вывести Л. невозможно. Л. считает, что у него нет в жизни никаких проблем, кроме проблем со здоровьем. Хочет изменить все вокруг («плохих», ленивых людей, мировую несправедливость, но даже близко не допускает наличие изъянов у себя).

Проблемами пищеварительного тракта страдает давно. Как он когда-то нехотя упомянул, во время военной службы (он был в каких-то горячих точках, но об этом не любит рассказывать) была очень плохая вода, с тех пор не все в порядке с желудком и кишечником. Внешность невыразительная, хотя выглядит моложе своих лет, когда он вместе с женой, то жена кажется значительно старше (они одного возраста). Сразу бросалась в глаза его сильная худоба. Если не знать о его болезни, то можно было предположить дистрофию или анорексию. Л. никогда не ест в пунктах общественного питания, даже находясь там в группе других людей. Берет зеленый чай, к которому почти не притрагивается.

В 2016 г. сделана экстренная операция по причине прободения язвы. После этого Л. умерил свою гиперактивность.

Пациентка Н. Сотрудница музея, 47 лет. Сахарный диабет 1 типа (инсулинозависимый).

С готовностью рассказывает о подробностях своей жизни, говорит много, занудно и монотонно. Во время разговора сидит в одной позе и постоянно что-то теребит в руках, то край кофты, то потирает свои пальцы, то ухо, то волосы.

Забеременела в 19 лет случайно от нелюбимого парня, родители с обеих сторон настояли на браке. Три года промучилась в браке, потом разошлась, по поводу чего была счастлива и несколько лет праздновала день развода. Личную жизнь так и не удалось наладить впоследствии, а потом и перестала делать попытки. Ребенка воспитывала одна, его отец уехал в другой город, и его участие в воспитании ограничивалось скудными алиментами.

Когда сыну было 19, он начал употреблять наркотики, в борьбе с чем С. потратила много нервов. Его «спасло» от наркотиков тюремное заключение, он совершил противоправный поступок, попался и был осужден на пять лет. Вышел через четыре года и стал вести нормальный образ жизни, работал, закончил заочно институт и женился. Это стало новым испытанием для Н., потому что он привел жену в их квартиру, очень скоро появился ребенок. Н., хоть она и любила внука и радовалась, что сын ведет добропорядочный образ жизни, сильно раздражала невестка (конфликтов между ними не было), и утомляло постоянное присутствие в ее квартире «их семьи». Она привыкла жить одна, пока сын был в тюрьме. Разменивать квартиру было жалко, а сын не хотел брать ипотеку.

Н. всегда отличалась крепким здоровьем. Сначала приняла резко появившиеся симптомы за обычный грипп, долго не шла к врачу. Когда ей поставили диагноз «сахарный диабет» (в 46 лет), это был шок для нее. На таблетки организм прореагировал резко отрицательно, поэтому больной настоятельно рекомендовали колоть инсулин. Сейчас жалеет, что согласилась перейти на инсулин, потому что с него уже не соскочить.

Говорит, что после постановки диагноза и необходимости каждодневно ставить инъекции была в состоянии выпадения из жизни. Однако именно в этот период она решилась разменять квартиру, чтобы прожить спокойно остаток жизни. Заботы по размену легли на нее. Говорит, что, как ни странно, удалось подобрать хорошие варианты, сейчас сама делает в своей квартире ремонт, ездит в другой район, чтобы погулять с внуком. Очень строго следит за своей диетой, занялась йогой, пока дома, потом хочет пойти в секцию.

2.3. Обобщение и анализ данных

Первое, что нужно отметить, у всех рассматриваемых психосоматических больных после возникновения и диагностирования серьезного заболевания и/или резкого обострения хронического заболевания появилась энергия, интерес, произошли позитивные изменения. До болезни при достаточно удовлетворительной жизни каждый из них жил безрадостной жизнью, тяготился повседневной суетой, мало чем интересовался, маялся из-за отсутствия желаний. А когда заболел серьезной болезнью и узнал диагноз, внезапно ожил, появился жизненный интерес, планы, начал строить перспективы, осуществлять какие-то проекты. Их указание представлено в таблице 2.

Таким образом, из таблицы видно, что возникновение заболевания стало точкой каких-то внутренних перемен, отражающихся на внешних событиях жизни пациента. Болезнь как бы встряхнула их психику от душевной спячки и застоя. В этом проявляется психосоматический парадокс.

Материалы наблюдений и бесед с участниками данного обследования показывают наличие у всех признаков оператуарного функционирования, которые были проанализированы в теоретической части работы. Так, третий столбец – «Состояние перед болезнью» - приведенной таблицы «Позитивные преобразования после диагностики серьезного заболевания» отражает признаки эссенциальной депрессии. У всех обследуемых снижен аффект, их эмоции невыразительны. И даже при очень активном, энергичном поведении эта активность выглядит как механическая, не содержащая эмоций. Поэтому воспринимается как суета и вызывает утомление, скуку и раздражение у визави. До болезни у всех обследуемых присутствовал либо дефицит жизненной энергии, либо ее переизбыток, направленный во внешнюю среду. Вопрос о том, что беспокоит на уровне телесных ощущений не вызвал затруднений. Обследуемые достаточно подробно описали признаки телесных недомоганий. Однако вопрос о беспокойстве на социально-психологическом уровне привел либо к уклончивым малосодержательным ответам, либо увиливанию от ответа.

В теоретическом изучении было отмечено, что оператуарно функционирующие психосоматические пациенты не переносят конфликтов с окружающими и всячески пытаются их избежать, что подтверждается на рассмотренных случаях. В то же время их психологические проблемы часто способствуют возникновению конфликтных отношений с окружающими. Только одна из девяти участников данного исследования (пациентка Я.) проявляла готовность к вступлению в конфликт, демонстрировала готовность обороняться, не скрывала свое раздражение. Внутренний конфликт опературарных людей сглаживается путем самоуспокоительного поведения, что тоже довольно легко проследить в особенностях поведения участников данного исследования. Способы ухода от конфликтов представлены в таблице 3, варианты самоуспокоительного поведения представлены в таблице 4.

Как видно из таблицы, самоуспокоительные приемы могут быть различными по своему содержанию, специфичными или приближенными к трудовой или хозяйственно-бытовой деятельности.

Хотя психосоматические пациенты с готовностью согласились ответить на вопросы, однако не все вопросы им понравились. Когда вопрос не вызывает у них внутреннего сопротивления, они детально описывают свое отношение. Так, относительно влияния болезни на работу пациентки Я. и И. и отметили, что им нравится, что теперь они могут не ходить на работу. Пациент К. сказал, что если уж он не может ходить на «нормальную» работу, то лучше уж вообще не работать, а быть на инвалидности. Пациенты М. и Л. переживают, что не могут работать из-за болезни (М. полностью, а Л. как раньше). Пациентка Ж. благодаря болезни запланировала действия, направленные на смену нелюбимой работы. На работу пациентки Н. болезнь не повлияла.

Трудные вопросы, связанные с внутренним миром, эмоциональными переживаниями, отношениями с окружающими, близкими отношениями, личностными качествами вызывает у психосоматических больных уже упомянутое избегание в виде «непонимания» вопроса, увиливаний, уклонений, перевода на другие темы. Прямо никто не сказал, что затрудняются ответить. В результате таких особенностей психосоматических обследуемых представления об их личностных особенностях можно было составить только по внешне проявляемым реакциям, особенностям поведения.

Проведенные беседы с психосоматическими больными показали их скудные способности продуцировать фантазии, бедность образных представлений. Это показали как наблюдения в ходе беседы, так и конкретное предложение в метафорической форме представить свою жизнь и свое заболевание. Ответы обследуемых (№3-9) представлены в таблице 5.

Таким образом, психосоматические пациенты либо используют распространенные через пословицы и поговорки образы, либо вообще не понимают возможностей описания явлений через образы.

В целом данные собственного проведенного исследования девяти психосоматических больных с серьезными заболеваниями подтверждают теоретические представления об особенностях функционирования психосоматических больных, замеченные и обоснованные представителями Парижской психосоматической школы. А также об изменениях в психологическом самочувствии при диагностике серьезного заболевания в позитивную сторону, что было названо психосоматическим парадоксом.

Так, данные наблюдений и бесед, показавшие избегание конфликтов у обследуемых пациентов, соответствуют выводам парижских теоретиков и клиницистов о стремлении оператуарных людей к бесконфликтному существованию. Слабая психика не способна вынести нагрузку, возникающую при конфликте, поэтому все поведение людей с такой организацией психики направлено на исключение возможности объектного конфликта, даже путем самоущемления.

Указание представителями Парижскими аналитиками сниженной аффективности оператуарных людей соответствует отмечаемой у обследуемых низкой аффективности, наблюдаемой в виде пассивно-вялого и моторно- и вербально- активного вариантов.

В нашем исследовании обнаружена скудость у пациентов метафорических представлений, которые составляют основу фантазматической деятельности. Этот феномен особенно подчеркивали представители Парижской психосоматической школы. Готовность к взаимодействию и общению реализуется у больных на уровне конкретно-действенного мышления при недостаточности образно-смыслового. Возникновение своей болезни обследуемые не связывают с другими событиями своей жизни, считают чем-то внешне-случайно-возникшем, досадной помехой своей жизни.

Отмеченные данные наблюдений позволяют интерпретировать устройство психического аппарата обследуемых пациентов как сглаженное, схематичное, обедненное. На что указывали представители Парижской психосоматической школы и объясняли механизм такого оскудения недостаточностью материнской функции в раннем периоде жизни.

У всех обследуемых в их жизненной биографии наличествуют нарушения объектных отношений. О детском периоде развития удавалось узнать не во всех случаях, но взрослые отношения явно демонстрируют признаки неблагополучия в процессе индивидуального развития.

В доболезненном периоде жизни пациентов прослеживается неудовлетворенность их важных жизненных потребностей – в близких отношениях, самореализации, самоуважении, признании. Внутренние конфликты подавлялись путем самоуспокоения. Признаки самоуспокоения прослеживаются у всех обследуемых. Также как и новое поведение, активность, позитивные настроения, планы. Возникновение заболевания и постановка диагноза служат толчком для изменений, к которым психосоматические больные не могли произвольно обратиться из-за ригидности мышления и поведения, недостаточности саморефлексии. Должно было что-то случиться, чтобы психика всколыхнулась, сошла с наезженной колеи, и субъект смог развернуться обратилась к важным, но ранее игнорируемым вопросам своей жизни. К сожалению, иногда период позитивных изменений очень короток из-за окончания самой жизни.

Выводы по второй главе

Для эмпирического изучения психосоматического парадокса и сопровождающих его особенностей полностью применимы методы классического психоанализа – обобщение и исследовательская интерпретация на основе наблюдений при нахождении с объектом в одном пространстве и в процессе непосредственного взаимодействия.
Результаты проведенного исследования показали, что психосоматическим пациентам свойственно реально-стереотипное функционирование, для которого характерны конкретность, привязанность к привычному, ригидные установки, трудности принятия нового, низкий уровень саморефлексии, нормативность поведения. Они видят лишь внешние трудности без путей решения, а свои внутренние особенности остаются вне зоны внимания.
У участников обследования наблюдаются слабо выраженная аффективность, избегание конфликтов, самоуспокоительные приемы, слабая способность к метафорическим представлениям.
Данные собственного проведенного исследования психосоматических больных с серьезным диагнозом вписываются в модель оператуарного функционирования субъекта как предиктора возникновения у него серьезного психосоматического заболевания.
Возникновение серьезной болезни привнесло в жизнь обследуемых больных заметные изменения, которые с одной стороны, связаны с телесным страданием и резким нарушением привычного социального функционирования, а с другой, - с позитивными изменениями в характере, появлением новых или возвратом к старым, заброшенным интересам, попытками решить жизненно важные, но ранее игнорируемые, задачи.

Литература

1. Жибо А. Введение к разделу Психоанализ и психосоматика // Французская психоаналитическая школа. – СПб: Питер, 2005. – С. 501-502.
Калмыкова Е.С.«Все-таки во мне что-то происходит», или Развитие ментализации в жизни и в психоанализе // Журнал практической психологии и психоанализа. 2009. № 1.
Клод Смаджа о психоаналитической работе с психосоматическими пациентами. Соматический контрперенос.
Кожевников В.Н., Залевский Г.В., Фусу Л.И., Кожевникова Т.А., Костарев В.В. Психосоматические расстройства в клинической практике психолога // Сибирский психологический журнал. – 2013. № 4 (50). – С. 70-77.
МакДугалл Дж. Театры тела: Психоаналитический подход к лечению психосоматических расстройств / Пер. с франц. - М.: Когито-Центр, 2007. – 215 с.
Макина-Пых И.Г. Психосоматика. Справочник практического психолога. – М.: Эксмо, 2005. – 992 с.
Марти П. Ментализация и психосоматика // сайт Института психологии и психоанализа на Чистых Прудах
Марти П. Психоанализ и психосоматика // Французская психоаналитическая школа. – СПб: Питер, 2005. – С. 514-525.
Материалы лекций Института психологии и психоанализа на Чистых Прудах.
Ольшанский Д.А. Жан-Поль Валабрега. Четвертое измерение психоанализа // Вестник психоанализа, № 2, 2010. - С. 164-167.
Смаджа К. Психосоматический парадокс // К. Смаджа Оператуарная жизнь. – М.: Когито-центр, 2014. – 256 с.
Ульник Х. Психосоматическая теория Пьера Марти (критический анализ) // журнал Практической психологии и Психоанализа. – 2017. № 1.
Фрейд З. Фрагмент анализа истерии (История болезни Доры) // З. Фрейд Знаменитые случаи из практики / пер. с нем. – М. Когито-Центр, 2007. – С. 41-153.
Фусу Л.И. Психосоматические расстройства в клинической практике: взаимодействие внутренней медицины и медицинской психологии // Психология. Историко‑критические обзоры и современные исследования. 2012. № 5-6. – С. 63-98.
Фусу Л.И. Французский психоанализ, теория и практика
Фэн М. Психосоматика и психоанализ // Французская психоаналитическая школа. – СПб: Питер, 2005. – С. 502-513.
Швек Ж. Добровольные галерщики. Очерки о процессах самоуспокоения. - М.: Когито-Центр, 2016. - 200 с.
Энциклопедия глубинной психологии. 1 том. З.Фрейд. Жизнь. Работа. Наследие. – М.: Когито-центр, 1998. – 784 с

Приложение

Ориентировочные вопросы для беседы

с психосоматическими больными

Когда у Вас проявились первые признаки заболевания? Как это происходило? Что (какие события) предшествовало возникновению заболевания?

Что вызвало обострение? Какие события, ситуации, переживания?

Что больше всего беспокоит Вас в связи с Вашей болезнью:

А) На телесном уровне (какие симптомы)

Б) На социально-психологическом уровне.

Как, по Вашему мнению, Ваше заболевание влияет на:

- работу,

- отношения с окружающими,

- отношения с близкими людьми,

- отношения с лицами противоположного пола.

Верите ли вы в полное исцеление? Что Вы предпринимаете и что намерены предпринимать дальше, относительно своего заболевания?
Есть ли какая-то польза от Вашей болезни для Вашей жизни?
Расскажите о себе, может быть, что-то из детства. О своей семье сейчас. Чем, по Вашему мнению, Вы как человек, личность отличаетесь от других людей?
Вы видите сны?
Представьте Вашу жизнь в виде метафоры. Или Вашу болезнь в виде метафоры.
Какие у Вас планы на ближайшее и отдаленное будущее?

Татьяна Витальевна Фокина